Mutuelle chirurgien non-OPTAM : remboursement jusqu’à 600 %

Dépassements d’honoraires des chirurgiens non-OPTAM : comment obtenir un meilleur remboursement ?

Lors d’une opération chirurgicale, les dépassements d’honoraires du chirurgien ou de l’anesthésiste peuvent représenter une part importante du reste à charge. Cette situation est particulièrement fréquente lorsque le praticien exerce en secteur 2 et n’adhère pas à l’OPTAM.

Selon le contrat de complémentaire santé souscrit, le remboursement de ces dépassements peut être limité. Il est donc essentiel de vérifier ses garanties avant une intervention.

Chez SOHSOCIAL, nous recherchons des solutions adaptées aux personnes confrontées à des dépassements d’honoraires importants, avec des niveaux de garantie pouvant aller jusqu’à 600 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les chirurgiens non-OPTAM, selon les contrats et conditions applicables.

Qu’est-ce qu’un chirurgien non-OPTAM ?

L’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) est un dispositif permettant aux médecins de secteur 2 qui y adhèrent de modérer leurs dépassements d’honoraires.

Un chirurgien non-OPTAM est un praticien qui n’a pas adhéré à ce dispositif. Il reste libre de pratiquer des dépassements d’honoraires, qui peuvent être particulièrement élevés pour certaines interventions chirurgicales.

Pour le patient, cela peut entraîner un reste à charge de plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’euros.

Comment sont remboursés les dépassements d’honoraires d’un chirurgien ?

La Sécurité sociale rembourse les actes médicaux sur la base d’un tarif conventionnel, appelé Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Les dépassements facturés au-delà de cette base ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

C’est donc la mutuelle ou la complémentaire santé qui peut intervenir, en fonction du niveau de garantie prévu au contrat.

Par exemple, une garantie exprimée à 300 %, 400 %, 500 % ou 600 % de la BRSS permet d’augmenter le plafond global de remboursement applicable à l’acte concerné.

Attention : un remboursement à 600 % ne signifie pas que la mutuelle rembourse 600 % du montant de la facture. Le pourcentage est calculé à partir de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et le remboursement total reste limité aux frais réellement engagés.

Pourquoi les garanties non-OPTAM sont-elles importantes avant une chirurgie ?

De nombreux contrats de mutuelle prévoient une différence importante entre les remboursements accordés aux médecins OPTAM et ceux accordés aux médecins non-OPTAM.

Une mutuelle peut, par exemple, proposer un niveau élevé pour un chirurgien OPTAM mais un remboursement beaucoup plus faible lorsque le chirurgien choisi est non-OPTAM.

Avant une intervention, il est donc important de vérifier précisément :

• si le chirurgien est OPTAM ou non-OPTAM ;

• la codification exacte des actes chirurgicaux ;

• le montant des honoraires et des dépassements ;

• la Base de remboursement de la Sécurité sociale de chaque acte ;

• le niveau de remboursement prévu par votre mutuelle ;

• les éventuels plafonds, délais de carence ou limitations contractuelles.

  
  

Peut-on trouver une mutuelle qui rembourse jusqu’à 600 % pour un chirurgien non-OPTAM ?

Oui, certaines solutions permettent d’obtenir des garanties renforcées sur les dépassements d’honoraires.

SOHSOCIAL peut rechercher des solutions permettant d’aller jusqu’à 600 % de la Base de remboursement de la Sécurité sociale pour les chirurgiens non-OPTAM, sous réserve des conditions du contrat, du profil de l’assuré et de la solution disponible.

Ce niveau de garantie peut être particulièrement intéressant pour les patients qui prévoient une intervention avec des dépassements d’honoraires élevés.

Comment connaître son reste à charge avant l’opération ?

Avant toute intervention chirurgicale, il est fortement recommandé de demander au secrétariat du chirurgien un devis détaillé, mentionnant notamment les actes et leurs codifications.

À partir de ce devis, il est possible d’étudier les remboursements prévus par votre complémentaire santé et d’estimer votre reste à charge.

Chez SOHSOCIAL, nous pouvons également étudier votre situation et rechercher une couverture plus adaptée lorsque votre mutuelle actuelle rembourse insuffisamment les dépassements d’honoraires.

Il est important d’effectuer cette démarche avant l'intervention, car une nouvelle complémentaire santé peut prévoir une date d’effet, un délai de carence ou des conditions particulières.

Chirurgien, anesthésiste et hospitalisation : vérifier l’ensemble des garanties

Le chirurgien n’est pas nécessairement le seul professionnel susceptible de pratiquer des dépassements d’honoraires.

Lors d’une hospitalisation, il convient également de vérifier les garanties concernant :

• les dépassements d’honoraires de l’anesthésiste ;

• les honoraires des autres spécialistes ;

• la chambre particulière ;

• le forfait journalier hospitalier ;

• les éventuels frais liés à l’établissement.

Une bonne couverture hospitalisation doit donc être étudiée dans son ensemble et pas uniquement à partir du remboursement du chirurgien.

SOHSOCIAL : jusqu’à 600 % pour les dépassements d’honoraires non-OPTAM

Vous avez une opération prévue et votre chirurgien pratique des dépassements d’honoraires importants ?

SOHSOCIAL, courtier en assurances, peut étudier votre devis chirurgical et rechercher une complémentaire santé adaptée à votre situation.

Selon votre profil et les solutions disponibles, nous pouvons proposer des niveaux de remboursement pouvant aller jusqu’à 600 % de la BRSS pour les chirurgiens non-OPTAM.

L’objectif est de déterminer précisément le niveau de couverture nécessaire et de limiter autant que possible votre reste à charge.

Vous avez déjà un devis de votre chirurgien ?

Transmettez-nous votre devis chirurgical détaillé avec les codifications des actes. Nous pourrons étudier les garanties nécessaires et rechercher une solution adaptée avant votre intervention.

Les niveaux de remboursement mentionnés dépendent des contrats proposés, de leurs conditions, des bases de remboursement applicables et des frais réellement engagés. Une étude personnalisée est nécessaire pour déterminer la prise en charge effective.